P I C O

Asalamualaikum wr.wb…..

Kali ini Gie akan membahas tentang pico yang merupakan salah satu dari materi Evidence base of Nursing. Dimana pico ini akan di gunakan dalam menyeleksi jurnal ataupun EBN yang kita dapatkan, seperti layak tidaknya dan terkait apa saja system penelitian, jenis, pembanding dan hasilnya.

What is it?

Sebenernya pico merupakan singkatan dari beberapa kata yaitu;

P : Person/population

I : Intervention

C : Comparison

O : Outcome

Bias ditebak dari arti perkata I atas ini semua merupakan beberapa intisari pertanyaan dari jurnala atau EBN yang kita temui. Untuk langkah awal kita haru menyusun pertanyaan yang baik

Contoh kasus

Seorang wanita setengah umur datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut bagian ats yang menjalar ke punggung dan sudah diderita selama 3 hari.pada pemeriksaan didapatkan epigastriumnya keras dan nyeri tekan.kadar lipase dalam serum meningkat dengan tajam.dibuat diagnosis pankreatitis akut di IGD

Usahakan dalam otak kita menggunakan prinsip PICO sehingga terbentuk pertanyaan:

Apa pertanyaan yang muncul??

Apa penyebab pankreatitis akut?

Kapan biasanya komplikasi pankreatitis akut terjadi?

Bagaimana peradangan pankreas menyebabkan nyeri yang menjalar ke punggung?

Tercetak jelas informasi yang ingin kita dapat menggunakan Kata tanya

n Siapa

n Apa

n Kapan

n Dimana

n Mengapa

n Bagaimana

Pàproblem/pasien

Masalah merupakan suatu hal yang baru dalam rangka konfirmasi ? membahas dan membantah temuan sebelumnya, member temuan baru bahkan perbaruan dari temuana lama. Untuk populasi atau pasien seprti kelompok dari individu, karakteristik dan komunitas.

Jawaban dari sebuah penelitianselalu menimbulkan masalah baru dan terus berkesinambungan. Sehingga tak hayal dari satu penelitian menelurkan masalah masalah baru yang bisa diteliti kedepannya. Selamjutnya bagaimana dengan problem yang baik dalam sebuah penelitian?

- Feasible à jumlah sampel yang cukup dan mungkin untuk di jadikan sebuah penelitian

- Asisten / pembimbing untuk penelitian agar penelitian menjadi terarah dan focus

- Tersedianya waktu dan biaya

- Lingkungan yang dapat di kelola

- Menarik untuk dipecahakan

- Memperhatikan etis

- Ada hubungannya dengan ilmiah;

o Pengertian ilmiah

o Kebijakan klinik dan kesehatan

o Riset selanjutnya

Pengambilan sample

1. Probably

a. System random à setiap sampel di beri no urut dan di acak

b. System random à pecahan pecahan sampel atan pengelompokan

2. Non probably

Seperi yang dilakukan di RS (contoh; keefektifan penggunaan obat)

I à intervensi (tindakan)

Merupakan tindakan yang di lakukan dalam EBN itu sendiri, dengan ke efektifannya yang nantinya akan menghasilkan Outcome yang baik

C à comparison

Pembanding yang digunakan dari sebuah penelitian ini

O à Outcome / hasil

Kesimpulannya dari PICO disini menimbulkan beberapa pertimbanagan :

- Bisa diterapkan atau tidak

- Kompplek atau terlalu rumit?

- Kemanjuran adari EBN itu sendiri

Contoh PICO

Sebuah penelitian menemukan beberapa factor yang mempengaruhi kurang penggunaan kondom dalam kegiatan sexual pada wanita muda yang mendapatkan penyakit transmisi sexual adalah penggunaan alcohol dan drug, low seual asertivnes dan rendahnya resiko perceived.

Analisa:

P à wanita muda

I à rendahnya penggunaan kondom

O à sexual transmitted disease

C à dengan kondom dan tidak menggunakan condom

Foreground knowledge

n Pasien dan masalahnya

n Intervensi yang menjadi perhatian

n Jika relevan intervensi yang dibandingkan

n Kesudahan klinis yang menjadi perhatian

Benefit…….

n Belajar sesuatu secara langsung berhubungan dengan penyakit

n Fokus pada kebutuhan belajar

n Mengarahkan bentuk jawaban

n Strategi pencarian

n Memperkuat pembelajaran mandiri

n Proses pembelajaran& proses perawatan

n Proses belajar seumur hidup

STROKE

Anatomi fisiologi system neurologis

System persarafan terdiri dari otak, medulla spinalis dan saraf perifer. Struktur dan FungsiSistem persarafan terdiri dari sel-sel saraf yang disebut neuron dan jaringan penunjang yang disebut neuroglia . Tersusun membentuk sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi (SST). SSP terdiri atas otak dan medula spinalis sedangkan sistem saraf tepi merupakan susunan saraf diluar SSP yang membawa pesan ke dan dari sistem saraf pusat. Sistem persarafan berfungsi dalam mempertahankan kelangsungan hidup melalui berbagai mekanisme sehingga tubuh tetap mencapai keseimbangan. Stimulasi yang diterima oleh tubuh baik yang bersumber dari lingkungan internal maupun eksternal menyebabkan berbagai perubahan dan menuntut tubuh dapat mengadaptasi sehingga tubuh tetap seimbang. Upaya tubuh dalam mengadaptasi perubahan berlangsung melalui kegiatan saraf yang dikenal sebagai kegiatan refleks. Bila tubuh tidak mampu mengadaptasinya maka akan terjadi kondisi yang tidak seimbang atau sakit. Stimulasi dapat Menghasilkan Suatu Aktifitas

Stimulasi diterima oleh reseptor sistem saraf yang selanjutnya akan dihantarkan oleh sistem saraf tepi dalam bentuk impuls listrik ke sistem saraf pusat. Bagian sistem saraf tepi yang menerima rangsangan disebut reseptor, dan diteruskan menuju sistem saraf pusat oleh sistem saraf sensoris. Pada sistem saraf pusat impuls diolah dan diinterpretasi untuk kemudian jawaban atau respon diteruskan kembali melalui sistem saraf tepi menuju efektor yang berfungsi sebagai pencetus jawaban akhir. Sistem saraf yang membawa jawaban atau respon adalah sistem saraf motorik. Bagian sistem saraf tepi yang mencetuskan jawaban disebut efektor. Jawaban yang terjadi dapat berupa jawaban yang dipengaruhi oleh kemauan (volunter) dan jawaban yang tidak dipengaruhi oleh kemauan (involunter). Jawaban volunter melibatkan sistem saraf somatis sedangkan yang involunter melibatkan sistem saraf otonom. Efektor dari sitem saraf somatik adalah otot rangka sedangkan untuk sistem saraf otonom, efektornya adalah otot polos, otot jantung dan kelenjar sebasea.

Fungsi Saraf

1. Menerima informasi (rangsangan) dari dalam maupun dari luar tubuh melalui saraf sensori . Saraf sensori disebut juga Afferent Sensory Pathway.

2. Mengkomunikasikan informasi antara sistem saraf perifer dan sistem saraf pusat.

3. Mengolah informasi yang diterima baik ditingkat medula spinalis maupun di otak untuk selanjutnya menentukan jawaban atau respon.

4. Mengantarkan jawaban secara cepat melalui saraf motorik ke organ-organ tubuh sebagai kontrol atau modifikasi dari tindakan. Saraf motorik disebut juga Efferent Motorik Pathway.

Definisi Stroke

Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler. Dengan kata lain penyakit yang terjadi akibat terganggunya aliran darah ke otak secara tiba-tiba sehingga menyebabkan kerusakan neurologis

Epidemiologi penyakit

Di AS, stroke mrp penyebab kematian ke-3 setelah jantung dan kanker, diderita oleh 500.000 orang per tahunnya. Di Indonesia, menurut SKRT th 1995, stroke termasuk penyebab kematian utama, dengan 3 per 1000 penduduk menderita penyakit stroke dan jantung iskemik. Di dunia, menurut SEAMIC Health Statistic 2000, penyakit serbiovaskuler seperti jantung koroner dan stroke berada di urutan kedua penyebab kematian tertinggi di dunia. Secara umum, 85% kejadian stroke adalah stroke oklusif, 15 % adalah stroke hemoragik

Klasifikasi

Stroke diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Berdasarkan kelainan patologis

a. Stroke hemoragik

i. Perdarahan intra serebral

ii. Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

i. Stroke akibat trombosis serebri

ii. Emboli serebri

iii. Hipoperfusi sistemik

2. Berdasarkan waktu terjadinya

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

c. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke

d. Completed stroke

3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

a. Sistem karotis

i. Motorik : hemiparese kontralateral, disartria

ii. Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia

iii. Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaks

iv. Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

b. Sistem vertebrobasiler

i. Motorik : hemiparese alternans, disartria

ii. Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia

iii. Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Tipe hemoragi/perdarahan

stroke yang disebabkan karena perdarahan intracranial. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak

Etiologi dari Stroke Hemoragik :

a. Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.

Gejala klinis :

· Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis.

· Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.

· Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi

· Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.

b. Perdarahan subarachnoid

Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.

Gejala klinis :

· Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1 menit.

· Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.

· Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

· Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen

· Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan subarakhnoid.

· Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan.2

Stroke Non-Hemoragik (Stroke Iskemik, Infark Otak, Penyumbatan)

Iskemia jaringan otak timbul akibat sumbatan pada pembuluh darah serviko-kranial atau hipoperfusi jaringan otak oleh berbagai faktor seperti aterotrombosis, emboli, atau ketidakstabilan hemodinamik. Aterotrombosis terjadi pada arteri-arteri besar dari daerah kepala dan leher dan dapat juga mengenai pembuluh arteri kecil atau percabangannya. Trombus yang terlokalisasi terjadi akibat penyempitan pembuluh darah oleh plak aterosklerotik sehingga menghalangi aliran darah pada bagian distal dari lokasi penyumbatan. Gejala neurologis yang muncul tergantung pada lokasi pembuluh darah otak yang terkena

Faktor resiko

- usia �� insidensi stroke sebanding dgn meningkatnya usia di atas umur 55 th, insidensinya meningkat 2 kali lipat

- hipertensi �� ada hubungan langsung antara tingginya tekanan darah dengan resiko terjadinya stroke

- jenis kelamin �� insidensi pada pria 19% lebih tinggi drpd wanita

- TIA (transient ischemic attack) �� 60% kasus stroke iskemididahului dengan TIA �� makin sering terjadi, makin besar resiko terjadinya stroke

Diagnosis test

- Untuk akurasi diperlukan instrumen seperti : computed tomography (CT) scan dan magnetic resonance imaging (MRI)

- CT atau MRI dapat menunjukkan adanya infark (> 2mm) atau perdarahan �� untuk membedakan jenis stroke

Prognosis

- Indikator prognosis adalah : tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat kesadaran

- Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan strokeiskemik

- Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka panjang

- Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan

- Prognosis pasien dgn stroke hemoragik (perdarahan intrakranial) tergantung pada ukuran hematoma �� hematoma > 3 cm umumnya mortalitasnya besar, hematoma yang massive biasanya bersifat lethal

- Jika infark terjadi pada spinal cord �� prognosis bervariasi tergantung keparahan gangguan neurologis �� jika control motorik dan sensasi nyeri terganggu �� prognosis jelek

Pathogenesis stroke iskemik

- adanya aterotrombosis atau emboli �� memutuskan aliran darah otak (cerebral blood flow/CBF)

- Nilai normal CBF = 53 ml/100 mg jaringan otak/menit

- Jika CBF < 30 ml/100 mg/menit �� iskemik

- Jika CBF < 10 ml/100 mg/menit �� kekurangan oksigen �� proses fosforilasi oksidatif terhambat �� produksi ATP (energi) berkurang �� pompa Na-K-ATPase tidak berfungsi �� depolarisasi membran sel saraf �� pembukaan kanal ion Ca �� kenaikan influks Ca secara cepat �� gangguan Ca homeostasis �� Ca merupakan signalling molekul yang mengaktivasi berbagai enzim �� memicu proses biokimia yang bersifat eksitotoksik �� kematian sel saraf (nekrosis maupun apotosis) �� gejala yang timbul tergantung pada saraf mana yang mengalami kerusakan/kematian

Penyebab:

- Emboli

- atherosklerosis pada arteri otak (pembentukan plak/deposisi lemak pada pembuluh darah)

- hiperkoagulabilitas darah, peningkatan kadar platelet, thrombosis

Pathogenesis stroke hemoragik

- Hemoragi merupakan penyebab ketiga tersering serangan stroke

- Penyebab utamanya: hipertensi �� terjadi jika tekanan darah meningkat dengan signifikan �� pembuluh arteri robek �� perdarahan pada jaringan otak �� membentuk suatu massa �� jaringan otak terdesak, bergeser, atau tertekan(displacement of brain tissue) �� fungsi otak terganggu

- Semakin besar hemoragi yg terjadi �� semakin besar displacement jaringan otak yang terjadi Pasien dengan stroke hemoragik sebagian besar mengalami ketidaksadaran �� meninggal

Gejala dan tanda stroke iskemik

Gejala yang muncul bervariasi tergantung di mana terjadi serangan stroke iskemia, misalnya:

- unilateral weaknesses �� biasanya hemiparesis (lumpuh separo)

- unilateral sensory complaints �� numbness, paresthesia (mati rasa)

- Aphasia �� language comprehension

- Monocular visual loss �� gangguan penglihatan sebelah

Gejala dan tanda stroke hemoragik

Pada stroke hemoragik:

onset manifestasi kliniknya cepat �� gejala fisik neurologis yang muncul tergantung pada tempat perdarahan dan besarnya perdarahan �� mayoritas pasien kehilangan kesadaran, dan banyak yang akhirnya meninggal tanpa sempat sadar lagi �� sebelum pingsan, pasien umumnya akan mengalami sakit kepala dan dizziness

Sasaran terapi

- Terapi yang diberikan tergantung jenis strokenya �� iskemik atau hemoragik

- Sasaran : aliran pembuluh darah otak

- Berdasarkan waktu terapinya :

o Terapi pada fase akut

o Terapi pencegahan sekunder atau rehabilitasi

Strategi terapi

- Pendekatan terapi pada fase akut stroke iskemik: restorasi aliran darah otak dengan menghilangkan sumbatan/clots, dan menghentikan kerusakan seluler yang berkaitan dengan iskemik/hipoksia

- Therapeutic window : 12 – 24 jam, golden period : 3 – 6 jam �� kemungkinan daerah di sekitar otak yang mengalami iskemik masih dapat diselamatkan

- Pada stroke hemoragik �� terapi tergantung pada latar belakang setiap kasus hemoragiknya

Obat-obat yang digunakan pada terapi serangan akut

- Terapi trombolitik : tissue plasminogen activator (t-PA), Alteplase

o Mekanisme: mengaktifkan plasmin �� melisiskan tromboemboli

o Penggunaan t-PA sudah terbukti efektif jika digunakan dalam 3 jam setelah serangan akut

o Catatan: tetapi harus digunakan hati-hati karena dapat menimbulkan resiko perdarahan

- Terapi antiplatelet : aspirin, clopidogrel, dipiridamol-aspirin , tiklopidin �� masih merupakan mainstay dalam terapi stroke. Urutan pilihan : Aspirin atau dipiridamol-aspirin, jika alergi atau gagal �� clopidogrel, �� jika gagal : tiklopidin

- Terapi antikoagulan �� masih kontroversial karena resiko perdarahan intracranial. Agen: heparin, unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins (LMWH), heparinoids warfarin

Terapi pemeliharaan (pencegahan) stroke

1. Terapi Antiplatelet

o Aspirin �� menghambat sintesis tromboksan (senyawa yang berperan dlm proses pembekuan darah)

o Dipiridamol, atau kombinasi Dipiridamol – Aspirin

o Tiklopidin dan klopidogrel �� jika terapi aspirin gagal

o Silostazol

2. Terapi Antikoagulan

o Masih dalam penelitian, efektif untuk pencegahan emboli jantung pada pasien stroke

3. Terapi hormon estrogen

o Pada wanita post-menopause terapi ini ter

4. Antihipertensi

o dibutuhkan karena hipertensi merupakan faktor resiko (50% pada stroke iskemik dan 60% pada stroke hemoragik). Penggunaan antihipertensi harus memperhatikan aliran darah otak dan aliran darah perifer �� menjaga fungsi serebral

o Obat pilihan :

§ golongan AIIRA (angiotensin II receptor antagonis) contoh : candesartan

§ golongan ACE inhibitorbukti mengurangi insiden terjadinya stroke

5. Terapi memulihkan metabolisme otak

Tujuan: - meningkatkan kemampuan kognitif

o Meningkatkan kewaspadaan dan mood

o Meningkatkan fungsi memori

o Menghilangkan kelesuan

o Menghilangkan dizziness

o Contoh: citicholin, codergocrin mesilate, piracetam

6. Terapi rehabilitasi

misal : fisioterapi, terapi wicara dan bahasa, dll.

Evaluasi outcome terapi

- Faktor resiko yang dapat diatasi harus dipantau : profil kolesterol, BB, rokok, hipertensi, dll

- Pasien dgn terapi antikoagulan dipantau terhadap parameter koagulasi/perdarahan

- Pasien yang mendapat aspirin dipantau kemungkinan gangguan/perdarahan GIT

- Pasien yang dapat tiklopidin dipantau efek samping dan interaksi obatnya: periksa darah rutin untuk deteksi adanya neutropenia